טופס ייעוץ — אטופיקום

פרטי המטופל

שם פרטי*

שם משפחה*

תעודת זהות של המטופל*

תאריך לידה*

מגדר*

שם האב*

קופת חולים*

ביטוח בריאות פרטי

תחום עיסוק (רלוונטי לבחינת גורמים מגרים מהסביבה)

האם בריא ברקע?*

אילו מחלות?*

רגישות לתרופות*

רגישות למה*

האם נוטל תרופות קבועות*

אילו תרופות*

אישור תקנון אתר*

פרטי המטפל

שם פרטי*

שם משפחה*

טלפון נייד*

דואר אלקטרוני*

תעודת זהות מטפל (לא חובה)

ישוב*

רחוב

מספר בית

הוספת מטפל נוסף

שם פרטי*

שם משפחה*

טלפון נייד*

דואר אלקטרוני*

תעודת זהות מטפל (לא חובה)

ישוב*

רחוב

מספר בית

רקע רפואי

1. תלונה - סיבת הפניה*

2. האם מתמודד עם מחלות נוספות? (אסתמה נשימתית, אלרגיות, נזלת התעטשות כרונית) - יש לפרט*

3. האם מישהו במשפחה (דרגה ראשונה) סובל מהמחלות הנ״ל או ממחלות עור כמו פסוריאזיס..*

4. האם מישהו במשפחה (דרגה ראשונה) סובל ממחלות אוטואימוניות?*

5. רמת הגרד*

6. האם קיימת הפרעה בשנת הלילה?*

7. משך המחלה - כמה זמן סובל המטופל מהמחלה בשנים?*

8. מספר ההתקפים החריפים בשנה האחרונה*

9. מה היה הטיפול עד כה (טיפול תרופתי למשך זמן, נא לפרט ככל שניתן)*

10. האם יש עובש בקירות?*

11. האם המטופל קיבל את כלל החיסונים בהתאם לגיל?*

12. האם יש חיית מחמד בבית? יש לפרט*

13. ייעוץ חוזר*

סובל/ת מהזעת יתר

סובל/ת מהפרעה בוויסות חושי (SMD)

עוסק/ת בספורט

עוסק/ת בשחיה

שאלון ATCT

תמונות

1. תמונת פנים

2. תמונת גוף קדמי

3. תמונת גוף אחורי

4. תמונת ידיים

5. תמונת רגליים

תשלום

יוצר הזמנה…

טופס ייעוץ רופא — אטופיקום

פרטי המטופל

פרטי המטפל

רקע רפואי

שאלון ATCT

תמונות

תשלום