1 פרטי המטופל
2 פרטי המטפלים
3 רקע רפואי
4 תיאור התסמינים
5 העלאת תמונות
6 תשלום
7 תיאום פגישה

טופס פנייה לייעוץ

פרטי המטופל (המתמודד עם הגרד / האטופיק)

נא להכין מראש 5 תמונות של הנגעים בעור, מס' ת.ז ותאריך לידה

רגע לפני שאנחנו מתחילים, ספרו לנו על המחלה ממנה סובל המטופל בפירוט רב ככל האפשר: היסטורית המחלה – מתי התרחשה ההתפרצות / האבחנה הראשונה, הטיפול שניתן. כיצד האטופיק באה לידי ביטוי ועד כמה היא משפיעה על איכות חיי המטופל ועל שגרת חיי המשפחה.

שדה חובה נא למלא
שדה חובה נא למלא
שדה חובה נא למלא
שדה חובה נא למלא
שדה חובה נא למלא
שדה חובה נא למלא
שדה חובה נא למלא
שדה חובה נא למלא
שדה חובה נא למלא
שדה חובה נא למלא
שדה חובה נא למלא
שדה חובה נא למלא
שדה חובה נא למלא
שדה חובה נא למלא